Особенности течения беременности при сахарном диабете

Еще несколько десятилетий назад большинство врачей советовали женщинам-диабетикам воздерживаться от беременности. Сегодня диабет и первого, и второго типа сам по себе не считается противопоказанием к материнству, но это заболевание действительно увеличивает риски для матери и ребенка.

У женщин с диабетом чаще случаются выкидыши. Вынашивание ребенка у них протекает тяжелее и провоцирует или усиливает сосудистые осложнения диабета:

• нейропатию (поражение нервных волокон);
• ретинопатию (поражение сетчатки глаза);
• ишемическую болезнь сердца;
• гипертонию.

Малыш может родиться:

• с избыточным ростом и весом (макросомия);
• врожденными пороками внутренних органов и нервной системы;
• иногда отстает от здоровых детей по физическому и умственному развитию.

Такие дети в течение жизни чаще заболевают диабетом, чем дети здоровых матерей.

Однако указанные осложнения в основном относятся к декомпенсированному диабету, когда глюкоза в крови устойчиво повышена. Так происходит, если болезнь не обнаружена до беременности либо не поддается контролю, а также при тяжелом гестационном диабете. Однако в наше время сахарный диабет и беременность вполне совместимы, и у женщины-диабетика есть все шансы родить здорового малыша.

Классы риска

Существует несколько классов риска беременности при диабете. Благополучный для мамы и ее ребенка исход беременности зависит от того, когда она заболела, как протекает заболевание, есть ли осложнения и некоторых других факторов.

Риск беременности оценивают индивидуально по контролю глюкозы, состоянию глаз, почек, сердца и другим факторам. Устаревшая буквенная классификация не определяет автоматически запрет беременности или её прерывание. При коме нужна экстренная помощь и последующее совместное решение женщины и медицинской команды.

Подготовка к материнству

Главное правило, о котором нельзя забывать женщине-диабетику — беременность не должна быть случайной, особенно если заболевание не достигло той стадии, когда необходимо вводить инсулин. Принимая сахароснижающие таблетки и придерживаясь низкоуглеводной диеты, она чувствует себя здоровой. До зачатия врач пересматривает лекарства и питание: многие препараты заменяют инсулином, но метформин может применяться по показаниям. Избегайте чрезмерного ограничения углеводов и самостоятельной отмены терапии.

С момента наступления беременности до ее распознавания обычно проходит от 5 до 7 недель, в этот период закладывается мозг и позвоночник малыша, формируется нервная система и внутренние органы, начинает биться сердце. Когда у мамы повышается уровень сахара крови, это сказывается и на будущем ребенке, о котором она еще не знает. Поэтому при сахарном диабете нужно планировать зачатие так, чтобы за два, а лучше за три-четыре месяца до него полностью компенсировать болезнь. Сахар крови должен составлять:

• от 3,3 до 5,5 ммоль/л натощак;
• ниже 7,8 ммоль/л — через час после еды.

Женщине помогает подготовиться к материнству врач-эндокринолог. Он скорректирует питание или посоветует диету; если это необходимо, подберет схему введения инсулина; посоветует комплекс физических упражнений.

Максимум за полгода до зачатия необходимо полностью обследоваться, чтобы точно знать, насколько успел навредить организму диабет и каких осложнений можно ожидать во время беременности. Женщине назначают:

1. Консультацию эндокринолога; анализы крови на ТТГ (тиреотропный гормон щитовидной железы) и Т4 свободный.
2. Обследование у гинеколога; лечение мочеполовых инфекций, если они выявлены.
3. Посещение офтальмолога, который осмотрит глазное дно и при необходимости проведет лечение ретинопатии.
   Если есть возможность, желательно сохранить результаты обследования на диске или в цветной распечатке, чтобы при повторных осмотрах врач мог оценить изменения.
4. Консультации терапевта, кардиолога, невропатолога.
5. Перед беременностью нужно обязательно проверить функцию почек.

Женщинам-диабетикам старше 35 лет, кто страдает ожирением, гипертонией, имеет больные почки, повышенный уровень холестерина крови, нужно сделать ЭКГ. При сосудистых патологиях и признаках ИБС проводят тесты с нагрузкой. Также будущую маму обследуют на периферическую нейропатию, проверяя чувствительность нервных окончаний на нижних конечностях и стопах — болевую, тактильную, вибрационную и температурную.

Особенность диабета в том, что хорошая компенсация заболевания в значительной степени зависит от того, насколько грамотно и тщательно пациент проводит самоконтроль. Чтобы болезнь отступила, при подготовке к материнству нужно:

• Ежедневно измерять сахар в крови: натощак, через час после еды и, в некоторые дни в середине ночи, чтобы обнаружить ночную гипогликемию. До зачатия обычно стремятся к HbA1c ниже 6,5%, если это достижимо без проблемной гипогликемии; индивидуальную цель и готовность к беременности обсуждают с врачом.
• Согласовать с врачом замену неподходящих препаратов; не отменять таблетки или инсулин самостоятельно.
• Соблюдать согласованный полноценный план питания и безопасной физической активности.
• Некоторые лекарства от давления при беременности противопоказаны, но существуют подходящие варианты. До зачатия обсудите лечение с врачом; самостоятельно отменять все лекарства от давления опасно.

Врачебный контроль беременности

Вынашивание малыша женщиной-диабетиком отличается от обычной беременности. Поэтому в ведении беременности у диабетиков выделяют дополнительные точки контроля, связанные с изменениями потребности в инсулине и другими особенностями заболевания.

В первый триместр (1-12 недели) самое важное — удерживать сахар крови в пределах нормы (придется пользоваться глюкометром чаще, чем обычно). Нужно учитывать, что тошнота и рвота может оказаться не только признаком токсикоза, но и сигналом о кетоацидозе, поэтому при таком недомогании рекомендуется сдать анализ мочи на ацетон.

Потребность матери в инсулине меняется в течение беременности; инсулин плода не заменяет её собственный или вводимый инсулин. Дозы меняют по согласованному плану самоконтроля. Коррекцию проводят по согласованному с врачом плану. «Слишком сладкая» кровь мамы влияет на развитие плода, а так как его ПЖ выделяет избыточное количество инсулина, появившись на свет, малыш страдает от гипогликемии. К двадцатой неделе инсулинотерапию снова корректируют: гормоны, выделяемые плацентой, снижают действие вводимого мамой инсулина, и потребность в нем возрастает в несколько раз. Пугаться не стоит, после родов она вернется к индивидуальной норме. Самостоятельно увеличивать дозы опасно и для женщины, и для плода — это может делать только врач. Двадцатая неделя — точка контроля за развитием плода (женщине проводят УЗИ) и за состоянием сетчатки глаза мамы.

В третьем триместре продолжают наблюдение за ростом плода, контролем глюкозы и осложнениями. Частоту осмотров и УЗИ определяет акушерско-диабетологическая команда. Три обязательные госпитализации для каждой женщины и универсальная госпитализация к 36-й неделе не являются общим правилом. Срок и способ родоразрешения обсуждают заранее по типу диабета, его контролю и состоянию матери и ребенка. Диабет или ретинопатия сами по себе не означают обязательного кесарева сечения. При ухудшении состояния или подозрении на кетоацидоз требуется срочная госпитализация.

Осмотр сетчатки проводят в начале беременности и повторяют по назначенному графику, чаще при выявленной ретинопатии. Лазерное лечение необходимо не всем: показания определяет офтальмолог.

Самоконтроль

Питание беременной с диабетом должно быть полноценным, чтобы малыш получал все необходимые вещества, витамины, микроэлементы. Ей нужно придерживаться диеты с минимальными ограничениями, которая включает медленные углеводы, чтобы избежать голодных колебаний уровня сахара в крови. Низкоуглеводная диета беременным запрещена!

Пользоваться глюкометром рекомендуется 6-7 раз в сутки: утром натощак, до и после еды, перед сном и (не выбирая день специально) ночью. Дозировку инсулина подбирают, ориентируясь на показатели после еды. Раз в триместр беременная сдает анализ крови на гликированный гемоглобин.

Утром, пользуясь тест-полосками, нужно проверять кетонурию (кетоны могут указывать на недостаток инсулина или питания; по ним нельзя установить ночную гипогликемию). Особенно внимательной нужно быть при позднем токсикозе (гестозе) и на 28-30 неделе, когда повышается потребность в инсулине.
Беременным женщинам инсулин назначают при любом типе диабета, если болезнь не поддается контролю иными способами. Помпу или многократные инъекции выбирают индивидуально; помпа не обязательна для всех беременных.

Гестационный диабет

Гестационный диабет впервые выявляют во время беременности. После родов глюкоза часто нормализуется, но требуется обследование: диабет может сохраниться. Он часто выявляется во второй половине беременности, обычно при обследовании в 24–28 недель, но может возникнуть раньше и вызван тем, что под влиянием гормонов плаценты чувствительность тканей к инсулину снижается, и поджелудочная железа вынуждена вырабатывать больше гормона инсулина. В результате уровень сахара в крови натощак остается нормальным или понижается, а после еды резко возрастает.

Симптомы транзиторного диабета напоминают признаки CD 1 и СD 2, но их нельзя автоматически объяснять нормальной беременностью: диагноз устанавливают по анализам. Если ПЖ будущей мамы и до зачатия работала с перегрузкой (например, у женщин с лишним весом и наследственной предрасположенностью к диабету), то во время вынашивания она перестает справляться со своими функциями. Обычно ГД выявляют только по результатам анализов, но в тяжелых случаях женщина жалуется на классические симптомы диабета:

• обильное и частое мочеиспускание;
• жажда;
• зуд в области гениталий, промежности.

Как и хронический, транзиторный диабет может вызвать осложнения беременности и патологии у малыша. Если он проявляется слабо, женщине рекомендуют диету с ограничением сахара и жиров и умеренную физическую нагрузку. При тяжелом течении врач назначает беременной инсулин, который отменяют после родов, когда показатели возвращаются к норме.

Будет ли малыш диабетиком?

Семейная история диабета может повышать риск болезни у ребенка, но он не определяется универсальными процентами только по полу больного родителя. Наличие диабета у родителей не означает, что ребенок обязательно заболеет.

Планируя беременность при диабете, прежде всего нужно добиться, чтобы вынашивание малыша прошло без осложнений, и ребенок родился здоровым. Зная о семейной предрасположенности, родители с первых дней жизни малыша будут учитывать эту опасность, а когда ребенок подрастет, научат его избегать факторов, провоцирующих диабет.