Симптомы, диагностика и лечение синдрома Сомоджи

Эффектом Сомоджи называют историческую гипотезу о повышении глюкозы после ночной гипогликемии. По современным исследованиям непрерывного мониторинга он редок либо не подтверждается у многих пациентов; высокая утренняя глюкоза сама по себе не доказывает передозировку инсулина. Второе его наименование — постгипогликемическая, или рикошетная, гипергликемия, так как его провоцируют частые гипогликемии, явные и скрытые.

Причины и последствия

Глюкоза — это основной источник энергии, «топливо», которое используют наши мышцы, внутренние органы и мозг. Поэтому организм считает резкое снижение уровня глюкозы в крови признаком опасности, и когда он резко падает, то включает защитные механизмы:

• в кровь выбрасываются контринсулярные (контринсулиновые), или «гипергликемические» гормоны: адреналин, норадреналин; кортизол, глюкагон; гормон роста;
• активирует распад полисахарида гликогена (в такой форме стратегический запас глюкозы складируется в печени), высвободившийся сахар попадает в кровь;
• в результате переработки жиров образуются кетоновые тела, и в моче появляется ацетон.

В некоторых случаях глюкоза снижается так быстро, что человек не замечает гипогликемии, или она проявляется нетипично, и ее можно перепутать с усталостью, переутомлением, недомоганием от простуды. Такие гипогликемии определяют, как скрытые (прогиповки). Если они часто повторяются, диабетик перестает их ощущать, а значит, вовремя их не компенсирует.

Прогиповки опасны и тем, что организм привыкает к ненормально высокому уровню глюкозы крови (например, натощак — 10–12 ммолям/л, после еды — 14–17 ммолям/л). Внешнее отсутствие реакции на высокий сахар не означает, что он не приведет к диабетическим осложнениям! Однако при попытке компенсировать диабет человек сталкивается с тем, что снижение глюкозы крови до физиологической нормы вызывает у него гипогликемию и рикошетную гипергликемию.

Симптомы

Хроническая передозировка инсулина вероятна при любом типе диабета, если в его терапии используются инъекции инсулина. Эндокринолог заподозрит синдром Сомоджи, когда повышение дозы уже не помогает обуздать болезнь. К примеру, сахар повысился до 11,9 ммоля/л, диабетик вколол себе инсулин, через некоторое время почувствовал легкую дурноту (признак гипогликемии), которая быстро прошла, но при очередном измерении глюкометр показал 13,9 ммоля/л. После подколки инсулина большей дозой сахар остался высоким, человек снова увеличил дозу и снова не достиг результата: «порочный круг» синдрома Сомоджи замкнулся. Такие люди рассказывают, что их тревожат:

• частые гипогликемии, резкие колебания сахара крови (диагорки);
• постоянный голод, отчего они набирают вес;
• общее недомогание, ухудшение способности сосредоточиться и памяти;
• ацетон в моче и в крови при невысоком уровне глюкозы крови.

Пациенты удивляются, что показатели сахара и самочувствие ухудшаются, когда они увеличивают дозу инсулина, и улучшаются при снижении. Некоторые люди чувствуют себя лучше, подхватив сезонный грипп: при простуде потребность в инсулине растет, и завышенная доза становится адекватной.

Как не пропустить скрытую гипогликемию?

Синдром Сомоджи провоцируют как явные, так и скрытые гипогликемии, и нужно уметь распознавать и компенсировать прогиповки. Даже если они не дают о себе знать, их можно узнать по косвенным признакам:

• Приступы головной боли и дурноты, которые отступают, если съесть конфету, ложечку меда.
• Внезапные перемены настроения: беспричинная эйфория, приступ раздражительности или негативизма.
• Эпизоды дурноты, «мушки», мельтешащие точки перед глазами. Иногда такое случается перед обмороком, но в данном случае потери сознания не бывает.
• Нарушение сна: вечером человек с трудом засыпает, ему снятся кошмары; по утрам ему трудно проснуться, он чувствует себя невыспавшимся, а в течение дня его клонит в сон.

Внимательные родители распознают скрытую гипогликемию у своего малыша, если он, увлеченно играя, внезапно теряет интерес к своему занятию, становится вялым, начинает капризничать, смеяться, плакать. На улице ребенок жалуется, что у него «устали ножки», просится на руки или хочет отдохнуть на лавочке. При ночной гипогликемии малыш ворочается, плачет, стонет во сне, отказывается идти в садик, потому что он не выспался.

Диагностика

Диагностика синдрома Сомоджи труднее, чем других осложнений диабета. Характерные нарушения формулы крови у диабетиков идентичны и при недостатке инсулина из-за неправильно рассчитанной дозы, и в результате его хронической передозировки.

Чтобы не пропустить беду, вы должны сотрудничать с врачом в установке диагноза: проводить измерения сахара крови по схемам, которые он рекомендует, обращать внимание на то, какие непривычные симптомы появились. До того как идти в поликлинику, стоит несколько дней понаблюдать за своими уровнями глюкозы, это поможет врачу поставить предварительный диагноз и назначить анализы для его уточнения.

1. Ночной профиль глюкозы или данные датчика собирают по согласованному плану. При выявленной гипогликемии помощь оказывают сразу; не следует несколько дней откладывать обращение ради наблюдений.
2. Для выяснения причины утренней гипергликемии нужны данные глюкозы ночью или непрерывного мониторинга; сахар и кетоны мочи не доказывают ночную гипогликемию. При гипогликемии на фоне вечерней передозировки инсулина сахар и ацетон обнаруживаются не во всех пробах.
3. Рост глюкозы без предшествующего снижения может быть связан с феноменом утренней зари, недостатком базального инсулина или другими причинами. Высокое утреннее значение само по себе не доказывает эффект Сомоджи. Вывод делают по ночным данным и схеме лечения.

Поэтому, замечая высокий уровень глюкозы по утрам, не стоит торопиться корректировать вечерние дозы инсулина, особенно если один раз попробовав увеличить дозу, вы не добились успеха. Расскажите врачу о своих наблюдениях, и он назначит анализы, чтобы выявить причины изменений.

Лечение

Синдром Сомоджи — не заболевание, а признак состояния, вызванного неадекватной инсулинотерапией. При подтвержденных гипогликемиях врач индивидуально пересматривает дозы, питание и нагрузку по профилю глюкозы. Универсального снижения суточной дозы на 10–20% для любой утренней гипергликемии нет. Коррекцию схемы, питания и нагрузки выбирают по данным мониторинга. Нет обязательной для всех схемы инъекций перед каждым приемом пищи или фиксированного срока снижения доз в две недели либо несколько месяцев.

Решение о том, какой метод будет использован, принимает врач, учитывая данные анализов, состояние пациента и другие факторы. Предотвращение повторных гипогликемий может улучшить их распознавание, но результат индивидуален. Нельзя обещать восстановление чувствительности только вследствие снижения высокой глюкозы.