Причины, стадии и лечение диабетической нефропатии

Под диабетической нефропатией понимают диабетическое поражение клубочков и канальцев почек, а также питающих их сосудов. Является наиболее опасным осложнением диабета, приводящим к смерти. В случае развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности для сохранения жизни пациенту надо делать гемодиализ или пересадку почки.

Дегенерация почек является главнейшей причиной летальности при диабете инсулинозависимого типа. При диабете инсулинонезависимого типа диабетическая нефропатия — вторая по значимости причина смерти после сердечно-сосудистых болезней.

Причины

Основной провоцирующий фактор нефропатии при диабете — повышенная глюкоза крови. Почка имеет большое количество клубочков — фильтров, удаляющих яды из крови. Она фильтруется благодаря тому, что проходит в них под давлением. Отходы жизнедеятельности транспортируются в мочевой пузырь, откуда удаляются.

При диабете через почки проходит кровь с высоким содержанием сахара. Он вытягивает много воды, из-за чего давление в клубочке растет. Вокруг же такого клубочка находится клубочковая базальная мембрана. Из-за повышенного клубочкового давления мембрана утолщается, и количество капилляров в таком клубочке уменьшается. Так клубочек погибает, и почки хуже справляются с фильтрацией крови.

Пока человек имеет достаточный запас клубочков, то очистка крови идет далее. Однако этот запас истощается, и у человека развиваются симптомы хронической недостаточности почек. Таким образом, гипергликемия, без преувеличения, является убийцей почек.

Другие факторы, способствующие развитию диабетической нефропатии:

• рост количества холестерола и триглицеридов в крови;
• стойкое повышение давления;
• анемия;
• курение.

Симптомы хронической почечной недостаточности (ХПН) усиливаются, как правило, после 15, иногда 20 лет прогрессирования диабета при условии, что его плохо или неправильно лечили. В крови собирается большое количество азотистых соединений, а это значит, что организм самоотравляется. Скорость же клубочковой фильтрации при этом неуклонно понижается, что усиливает признаки ХПН.

СКФ и содержание альбумина в моче помогают оценить состояние почек. Стойкое снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² может указывать на хроническую болезнь почек; ниже 15 — на почечную недостаточность. Контроль глюкозы и давления помогает замедлять повреждение почек, но не означает образование новых клубочков или гарантированное восстановление органа.

Начальные стадии диабетической нефропатии ничем себя не проявляют. Этим она особенно опасна для человека.

Стадии и признаки поражения почек

Если у пациента формируется диабетическая нефропатия, предельно важно определить ее на самых ранних стадиях. На сегодня врачи пользуются пятиступенчатой классификацией хронического поражения почек. Стадии этого заболевания определяют в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

1. Первая стадия — скорость выше 90 мл/мин/1,73 м². Анализы указывают на наличие заболевания почек.
2. Вторая стадия — незначительное нарушение почечной функции. Скорость клубочковой фильтрации — выше 60.
3. Третья стадия — умеренное поражение почек. Скорость клубочковой фильтрации — более 30.
4. При выраженном поражении почек СКФ — менее 30, но больше 15.
5. При СКФ менее 15 развивается хроническая почечная недостаточность. На ее терминальной стадии проводится диализ.

Если диабетическая нефропатия и дальше прогрессирует, то патологические явления развиваются так:

1. Гиперфильтрация — увеличение клубочкового кровотока и объема почек.
2. Микроальбуминурия.
3. Протеинурия — повышение количества выводимого белка с мочой.
4. Нефротический синдром.
5. Недостаточность почек.

Начальные симптомы нефротического синдрома следующие:

• утрата аппетита;
• болевой синдром в животе;
• отеки из-за накопления в организме жидкости;
• увеличение живота из-за асцита;
• одышка, связанная с накопление жидкости в плевральной полости;
• понижение АД.

Из-за дальнейшего развития заболевания уменьшается суточное выделение мочи и развивается хроническая почечная недостаточность.

Симптомы ХПН такие:

• выраженная слабость, вялость;
• головные боли;
• тошнота и рвота;
• понос;
• зуд кожи;
• наличие привкуса металла во рту;
• неприятный запах урины изо рта;
• одышка, которая появляется даже в состоянии покоя;
• судороги ног;
• потеря сознания.

Лечение поражения почек

Диабетическая нефропатия может эффективно лечиться только при условии снижения сахара в крови. При артериальной гипертензии необходимо также понизить давление и принять меры для уменьшения отеков. Без этого любые другие лечебные мероприятия будут бесполезными.

Контроль артериального давления при лечении заболевания обязателен. Для этого часто назначаются ингибиторы АПФ. Применение ингибиторов снижает риск развития терминальной стадии недостаточности почек. При развитии у больного кашля ингибиторы АПФ меняются на блокаторы рецептов ангиотензина-II. Препараты намного реже вызывают нежелательные эффекты.

Для больных диабетом целевой уровень их артериального давления — менее 130/80 мм рт. ст.

Выбор сахароснижающего препарата зависит от функции почек и других факторов. Метформин противопоказан при СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м²; при значениях 30–45 решение о продолжении и дозе принимает врач, а начинать лечение обычно не рекомендуют. При анемии врач оценивает дефицит железа и другие причины; препараты железа применяются и у пациентов на диализе. Стимуляторы эритропоэза используются по показаниям для лечения анемии, а не как гарантированный способ предотвратить почечную недостаточность.

Начало диализа определяет нефролог по совокупности симптомов, функции почек и осложнений, включая нарушения электролитов и избыток жидкости. Одна цифра СКФ не задаёт момент начала диализа для всех. Цели глюкозы, гемоглобина и минерального обмена устанавливаются индивидуально.

При ХПН в терминальной стадии основное лечение — трансплантация почки. Диабетическая нефропатия после этого стабилизируется, а пациент излечивается от почечной недостаточности. При планировании трансплантации необходимо оценить вероятность инфаркта или инсульта во время или после операции.

Диета при нефропатии

Питание при заболевании почек подбирают вместе с нефрологом и диетологом с учётом СКФ, анализов, питания и лечения диабета. Ограничения белка, соли, калия, фосфора и жидкости зависят от стадии болезни. Низкоуглеводная диета не гарантирует восстановления почек; на любой стадии важны согласованные цели глюкозы и давления.

На гемодиализе потребность в белке обычно повышается: врач помогает обеспечить достаточное количество качественного белка. Ограничение жидкости определяется индивидуально. Самостоятельное строгое ограничение белка может привести к недостаточному питанию.

Статины и другие лекарства назначаются по сердечно-сосудистому риску и показаниям; изменение питания не является основанием откладывать назначенное лечение. Хороший контроль глюкозы снижает риск поражения почек и помогает замедлять его развитие, но не даёт абсолютной гарантии отсутствия нефропатии.