Сахароснижающие таблетки при диабете 2 типа

Основные проблемы, с которыми сталкиваются врачи при компенсации диабета 2 типа – недостаточное количество инсулина и инсулинорезистентность, то есть пониженная чувствительность клеток к его действию. Таким образом, медикаментозная терапия сахарного диабета 2 типа направлена на повышение чувствительности тканей к гормону поджелудочной железы и улучшение работы β-клеток, которые его вырабатывают.

Современные медицинские критерии компенсации СД 2 указывают, что цель использования сахароснижающих препаратов – обеспечить:

• гликемию натощак < 6,0 ммоль/л; через 2 ч после еды – не > 8 ммоль/л;
• уровень HbA1c (гликозилированного гемоглобина) < 6,5%;
• нормализацию липидного (жирового) обмена;
• нормализацию артериального давления (не выше 140/90 мм рт. ст.);
• нормализацию индекса массы тела (< 25 кг/м2).

В зависимости от механизмов действия, таблетированные сахароснижающие препараты делят на три основные группы. Это препараты, которые «подстегивают» выработку инсулина (секретогены); уменьшающие инсулинорезистентность; замедляющие всасывание углеводов из кишечника (ингибиторы α-глюкозидазы).

Секретогены

Препараты этого ряда бывают двух типов – короткого и продленного действия. Каждая из групп имеет особенности, показания и противопоказания к применению.

1. Продленным действием обладают сульфонамиды – производные сульфонилмочевины: гликлазид (Диабетон®), гликвидон (Глюренорм®), глимеперид (Амарил®, Олтар®), Бутамид, глибенкламид (Манинил®).
   Короткое действие имеют глиниды: репаглинид (Новонорм®), а так же натеглинид (Старликс®).
   Эти лекарства различаются сахароснижающей активностью, что учитывается при назначении. К примеру, Бутамид – достаточно «слабый» препарат, Диабетон® действует сильнее, а Манинил® дает самый мощный сахароснижающий эффект, поэтому он чаще вызывает гипогликемию.
2. Особенность Гликвидона в том, что он не выводится почками, поэтому он разрешен для применения у людей с почечной недостаточностью. Амарил® не повышает вес и мягче действует на сердечно-сосудистую систему, чем прочие синтетические стимуляторы β-клеток. Инсулин при его применении выделяется в кровь постепенно и равномерно, что снижает риск резкого падения уровня глюкозы – гипогликемии. Удобен он и тем, что его принимают раз в сутки и независимо от еды.

Старликс® и Новонорм® никак не влияют на уровень сахара, но они воздействуют на поджелудочную железу, стимулируя выработку инсулина. Старликс® безопасен при нарушении работы почек и печени, не ведет к прибавке веса и снижает риск гипогликемии. Удобен он и тем, что пациенту не придется индивидуально подбирать дозу – она определена заранее (120 мг). Новонорм® требует подбора дозы, но, как и предыдущий препарат, не вызывает гипогликемии.

Препараты, уменьшающие инсулинорезистентность

Механизм действия этой группы лекарственных средств до конца не исследован, однако опыт их применения при диабете 2 типа изучен. Они повышают чувствительность тканей к действию инсулина, но не влияют ни на его выработку, ни на уровень сахара. Гипогликемии при их использовании не бывает. Это:

• бигуаниды (метформин) – Сиофор®, Метфогамма®, Глюкофаж®, Дианормет®, Диаформин®;
• тиазолидиндионы, или глитазоны: пиоглитазон (Пиоглар®, Актос®), росиглитазон (Авандия, Роглит), Диаглитазон®.

Метформин – один из самых «старых» и надежных препара­тов для лечения диабета 2 типа. Его впервые синтезировали еще в 1922 году и применяют в клинической практике с середины прошлого века. Метформин усиливает чувствительность тканей к инсулину, одновременно уменьшая всасывание глюкозы из ЖКТ. Этот препарат не снизит глюкозу ниже ее физиологически нормального уровня, и если больному проводят терапию только им, у него никогда не будет гипогликемии. У диабетиков с избыточным весом он помогает снизить массу тела, уменьшая количество жировой ткани.

Еще одна особенность метформина в том, что его применение достоверно уменьшает риск и частоту диабетических сосудистых осложнений, увеличивает продолжительность жизни людей с тяжелым диабетом. Смертность от осложнений падает на 42%, общая на 36%, а количество возможных осложнений – на 32 %. Так как препараты на основе метформина способствуют снижению массы тела, их предпочитают прописывать тучным пациентам с диабетом 2 типа.

Актос® и другие глитазоны не только увеличивают чувствительность тканей к инсулину, но и снижают скорость выработки глюкозы в печени, а также уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений. Его применяют и в монотерапии (когда используют только одно лекарство), и в сочетании с метморфином либо инсулином. Глитазоны хорошо работают у людей с ожирением, но в то же время они провоцируют набор веса, задержку жидкости (отеки) и застойную сердечную недостаточность.

Ингибиторы α-глюкозидазы

Ингибиторы альфа-глюкозидазы тормозят действие ферментов, расщепляющих углеводы в кишечнике, и замедляют всасывание в кровь глюкозы из ЖКТ. Тем самым они не дают развиться постпрандиальной (наступающей после еды) гипергликемии. На выработку инсулина ингибиторы альфа-глюкозидазы не влияют.

Препарат этой группы – Глюкобай® (действующее вещество – акарбоза). Обычно его назначают как вспомогательное средство к диетотерапии инсулиннезависимого сахарного диабета. Он не предназначен для использования при инсулинзависимом сахарном диабете, однако в индивидуальных случаях его назначают при диабете 2 типа в сочетании с сахароснижающими лекарствами и/или инсулином.

Комбинированная терапия

Если лечение одним препаратом (монотерапия) в максимальной дозе оказывается неэффективным, начинают проводить комбинированную терапию. Чтобы как можно точнее отрегулировать обмен веществ у пациента с диабетом 2 типа, врачи используют комбинации узкоспециализированных препаратов, каждый из которых «бьет в свою цель». Один из них может быть стимулятором выработки инсулина, другой – увеличивать чувствительность тканей к инсулину.

• Проводя монотерапию первым назначенным сахароснижающим препаратом, врач постепенно увеличивает его дозировку до максимальной.
• Если улучшений не наступает, к нему добавляют препарат из другой группы сахароснижающих лекарственных средств в средней дозе
• В случае, если комбинация не приводит к стойкой компенсации, то следующий шаг – увеличение дозы второго лекарства до максимальной.
• Когда максимальные дозы сочетаемых двух препаратов неэффективны, врач может добавить к списку третий препарат.

Однако исследования и опросы показали, что только треть больных диабетом 2 типа строго соблюдает схему лекарственной терапии при назначении нескольких препаратов. Некоторые из них нужно принимать раз в сутки, другие – до еды, третьи – после еды или независимо от нее, и не все диабетики могут так рассчитать свой режим дня, чтобы строго придерживаться рекомендаций. Таким людям гораздо удобнее пить не две-три таблетки, а один комплексный препарат.

Комбинированные сахароснижающие лекарства удобнее и тем, что доза каждого из компонентов ниже, чем та, которую он принял бы «по отдельности». Поэтому они лучше переносятся, у них меньше побочных эффектов, чем при монотерапии или когда диабетик принимает несколько препаратов по отдельности.

Сложный состав позволяет лекарственным средствам действовать более гибко. К примеру, Глюкованс® (в его состав входят метформин и глибенкламид) одновременно снижает всасываемость глюкозы, усиливает ее утилизацию мышцами и стимулирует выработку инсулина. В комбинированный сахароснижающий препарат Авандамет® входят метформин и росиглитазон, который повышает чувствительность тканей организма к инсулину. Комбинация росиглитазона с глимепиридом в препарате Авандарил® позволяет воздействовать на два слабых звена СД 2: стимулировать выработку инсулина и снизить инсулинрезистентность.

Особенности лекарственной терапии диабета 2 типа

Нужно помнить, что на разных людей и даже на одного и того же человека в различных состояниях лекарство действует по-разному. Это вдвойне справедливо по отношению к такому многоликому заболеванию, как диабет. Не бывает «двух одинаковых диабетов», а это значит, что каждому больному подбирается строгого индивидуальная лекарственная терапия, которую по мере необходимости можно изменять и подправлять. Грамотно назначенная терапия сахароснижающими препаратами иногда может отсрочить начало введения инсулина или снизить его дозу.

У всех сахароснижающих препаратов есть серьезные побочные эффекты. Это гипогликемия, аллергическая сыпь и зуд, желудочно-кишечные расстройства и тошнота, отеки, сердечно-сосудистые осложнения и так далее. Однако диабетик не может отказаться от лекарств, а значит, его лечащий врач будет подбирать ему схему до тех пор, пока не найдет оптимальное соотношение пользы от назначенных препаратов и вреда от их побочных эффектов.

Побочные эффекты будут меньше, если при назначении терапии учтены противопоказания к приему тех или иных лекарств. К примеру, метформин нельзя принимать при заболеваниях почек и острых заболеваниях печени, при сердечно-сосудистой недостаточности, он противопоказан беременным. Бигуаниды также не назначают беременным, эти таблетки нельзя давать детям-диабетикам.

Особого подхода требует лечение диабета на фоне тяжелых инфекционных или хронических неинфекционных заболеваний, при травмах и после операций, возможна индивидуальная непереносимость того или иного лекарства. Специальное лечение для компенсации СД 2 назначают и больным, у которых кроме диабета тяжелые нарушения работы почек, печеночная недостаточность.