Причины, стадии и лечение диабетической нефропатии

Под диабетической нефропатией понимают диабетическое поражение клубочков и канальцев почек, а также питающих их сосудов. Является наиболее опасным осложнением диабета, приводящим к смерти. В случае развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности для сохранения жизни пациенту надо делать гемодиализ или пересадку почки.

Дегенерация почек является главнейшей причиной летальности при диабете инсулинозависимого типа. При диабете инсулинонезависимого типа диабетическая нефропатия — вторая по значимости причина смерти после сердечно-сосудистых болезней.

Причины

Основной провоцирующий фактор нефропатии при диабете — повышенная глюкоза крови. Почка имеет большое количество клубочков — фильтров, удаляющих яды из крови. Она фильтруется благодаря тому, что проходит в них под давлением. Отходы жизнедеятельности транспортируются в мочевой пузырь, откуда удаляются.

При диабете через почки проходит кровь с высоким содержанием сахара. Он вытягивает много воды, из-за чего давление в клубочке растет. Вокруг же такого клубочка находится клубочковая базальная мембрана. Из-за повышенного клубочкового давления мембрана утолщается, и количество капилляров в таком клубочке уменьшается. Так клубочек погибает, и почки хуже справляются с фильтрацией крови.

Пока человек имеет достаточный запас клубочков, то очистка крови идет далее. Однако этот запас истощается, и у человека развиваются симптомы хронической недостаточности почек. Таким образом, гипергликемия, без преувеличения, является убийцей почек.

Другие факторы, способствующие развитию диабетической нефропатии:

• рост количества холестерола и триглицеридов в крови;
• стойкое повышение давления;
• анемия;
• курение.

Симптомы хронической почечной недостаточности (ХПН) усиливаются, как правило, после 15, иногда 20 лет прогрессирования диабета при условии, что его плохо или неправильно лечили. В крови собирается большое количество азотистых соединений, а это значит, что организм самоотравляется. Скорость же клубочковой фильтрации при этом неуклонно понижается, что усиливает признаки ХПН.

В норме скорость клубочковой фильтрации — больше 90 мл/мин/1,73 м². Показатель меньше 30 свидетельствует о выраженном поражении почек. А показатель менее 15 мл/мл/1,73 м² говорит о том, что у пациента прогрессирует ХПН. Главный же фактор прогрессирования диабетической нефропатии — гипергликемия, а не белки. Если сахар крови уменьшить и поддерживать его в пределах нормы постоянно, то разрушение почек приостанавливается, а в органе появляются новые клубочки.

Начальные стадии диабетической нефропатии ничем себя не проявляют. Этим она особенно опасна для человека.

Стадии и признаки поражения почек

Если у пациента формируется диабетическая нефропатия, предельно важно определить ее на самых ранних стадиях. На сегодня врачи пользуются пятиступенчатой классификацией хронического поражения почек. Стадии этого заболевания определяют в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

1. Первая стадия — скорость выше 90 мл/мин/1,73 м². Анализы указывают на наличие заболевания почек.
2. Вторая стадия — незначительное нарушение почечной функции. Скорость клубочковой фильтрации — выше 60.
3. Третья стадия — умеренное поражение почек. Скорость клубочковой фильтрации — более 30.
4. При выраженном поражении почек СКФ — менее 30, но больше 15.
5. При СКФ менее 15 развивается хроническая почечная недостаточность. На ее терминальной стадии проводится диализ.

Если диабетическая нефропатия и дальше прогрессирует, то патологические явления развиваются так:

1. Гиперфильтрация — увеличение клубочкового кровотока и объема почек.
2. Микроальбуминурия.
3. Протеинурия — повышение количества выводимого белка с мочой.
4. Нефротический синдром.
5. Недостаточность почек.

Начальные симптомы нефротического синдрома следующие:

• утрата аппетита;
• болевой синдром в животе;
• отеки из-за накопления в организме жидкости;
• увеличение живота из-за асцита;
• одышка, связанная с накопление жидкости в плевральной полости;
• понижение АД.

Из-за дальнейшего развития заболевания уменьшается суточное выделение мочи и развивается хроническая почечная недостаточность.

Симптомы ХПН такие:

• выраженная слабость, вялость;
• головные боли;
• тошнота и рвота;
• понос;
• зуд кожи;
• наличие привкуса металла во рту;
• неприятный запах урины изо рта;
• одышка, которая появляется даже в состоянии покоя;
• судороги ног;
• потеря сознания.

Лечение поражения почек

Диабетическая нефропатия может эффективно лечиться только при условии снижения сахара в крови. При артериальной гипертензии необходимо также понизить давление и принять меры для уменьшения отеков. Без этого любые другие лечебные мероприятия будут бесполезными.

Контроль артериального давления при лечении заболевания обязателен. Для этого часто назначаются ингибиторы АПФ. Применение ингибиторов снижает риск развития терминальной стадии недостаточности почек. При развитии у больного кашля ингибиторы АПФ меняются на блокаторы рецептов ангиотензина-II. Препараты намного реже вызывают нежелательные эффекты.

Для больных диабетом целевой уровень их артериального давления — менее 130/80 мм рт. ст.

Принимать Метформин можно только в случаях, если СКФ почек больше 60 мл/мин/1,73 м². Иначе у больного может развиваться лактатацидоз. В случае развития анемии назначаются стимуляторы эритропоэза. Они снижают риск развития терминальной стадии ХПН. Препараты железа могут назначаться в том случае, если диабетику не делается диализ.

Критерии перевода пациента на диализ следующие:

• Снижение СКФ до 15 мл/мин/1,73 м² и меньше.
• Гиперкалиемия — больше 6,5 ммоля.
• Задержка жидкости с риском развития отека легкого.
• Признаки белковой недостаточности.

Больные должны стремиться к таким целевым показателям анализов крови:

• Гликированный гемоглобин — не более 8 %.
• Гемоглобин — 120 г/л.
• Паратгормон — 150–300 г/мл.
• Кальций — 2,10–2,37 ммоля/л.
• Са х Р должно быть меньше 4,44 ммоля²/л².

При ХПН в терминальной стадии основное лечение — трансплантация почки. Диабетическая нефропатия после этого стабилизируется, а пациент излечивается от почечной недостаточности. При планировании трансплантации необходимо оценить вероятность инфаркта или инсульта во время или после операции.

Диета при нефропатии

С помощью правильного питания удается эффективно затормозить диабетическое поражение почек. Известно, что повышенный сахар крови гораздо больше поражает почки, чем белковые продукты. Так что когда клубочковая фильтрация сохранена на уровне не менее 40 мл/мин/1,73 м², то ограничивать белок не стоит. Гораздо эффективнее для стабилизации сахара — низкоуглеводная диета.

Если у больного показатель СКФ больше 60, то низкоуглеводная диета помогает полностью восстановить деятельность почек. Это достигается тем, что такое питание стабилизирует уровень сахара в крови, и он на протяжении длительного времени остается низким. Однако при снижении скорости клубочковой фильтрации такая диета не подходит. При выраженном поражении почек нормализация уровня сахара крови уже не позволит замедлить патологический процесс, и диабетическая нефропатия будет прогрессировать.

При низкоуглеводной диете пациент должен быть нетерпим к запрещенным сладостям и мучным блюдам. Сахар нужно измерять не реже пяти раз в день. Это необходимо для того, чтобы держать такой показатель стабильно низким.

Пониженное потребление углеводов позволяет также снизить показатели холестерина в крови. Статины надо потреблять только при условии, что ограничение углеводов не помогает сбить холестерин и триглицериды. Впрочем, воздержание от запрещенных продуктов делает повышение концентрации этих веществ в крови маловероятным.

К запрещенным продуктам относятся:

• все сладости и мучные блюда, в том числе хлеб, хлебцы;
• картофель;
• овсянка, рис, мюсли, хлопья;
• кукуруза;
• фрукты;
• свекла, морковь, тыква, бобовые;
• кетчуп;
• молоко, йогурт (кроме обезжиренного);
• сгущенка;
• все полуфабрикаты;
• продукты с заменителями сахара.

На стадии диализа человеку нужно ограничить потребление белка и жидкости. Низкоуглеводная диета не должна применяться ни при каких условиях, так как она содержит много белка. В таких случаях белок заменяется углеводами. Возможна замена части углеводов оливковым маслом.

Итак, нефропатия развивается главным образом из-за хронически высокого уровня сахара в крови. Потребление белка не вызывает развития ХПН. Только если произошло невосполнимое поражение почек, вероятно, потребление белка ускоряет развитие терминальной стадии недостаточности. Поддержание сахара в норме очень важно для больного, так как в этих условиях диабетическое поражение почек не развивается.